曹依群教授：脊柱转移瘤系列之颈椎前路篇
据世界卫生组织报道，2012年全球癌症发病人数为1400万，这一数字在2035年预计达到2400万。文献报道至少有30%的癌症患者会出现脊柱转移，其中颈椎转移占10%，且大多数位于下颈椎（C3-7）。颈椎转移瘤的主要症状为颈部疼痛和脊髓压迫导致的神经功能障碍，严重影响患者生存质量。目前国内外学者一致认为以外科手术为主多学科综合治疗（MDT）是治疗脊柱转移瘤的最佳方案。其治疗目的是缓解疼痛、改善功能状态以提高患者生存质量。颈椎转移瘤多侵袭前方椎体，导致颈椎不稳定从而引起相应症状，手术方式以颈椎前外侧入路最为常用。本文主要介绍复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科近期采用颈椎前外侧入路治疗的2例下颈椎转移瘤病例，与广大同仁分享。
CASE I
病史回顾：患者老年男性，因“颈部疼痛伴活动受限半个月入院”，6年前外院行右肾癌根治术，术后病理为透明细胞癌。
查体：C6棘突压痛，颈部旋转活动受限，余无阳性体征。
术前影响学检查及评估：
1. 颈椎增强MRI：C1-2、C6椎体异常信号影，T1WI混杂低信号，T2WI混杂高信号，增强后明显不均匀强化。C6椎体楔形变，病变累及右侧横突孔，椎动脉受压移位。
2. PET-CT：C1-2、C6放射性摄取增高，C6椎体伴骨破坏，考虑骨转移。
3. Tomita评分（脊柱转移瘤预后评分）：5分，建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制。
4. Tokuhashi评分（脊柱转移瘤预后评分）：10分，预测生存期6-12个月，考虑患者无脏器转移，建议行肿瘤切除术。
5. SINS评分（脊柱稳定性评分）：10分，脊柱潜在不稳定，建议手术干预。
CASE II
病史回顾：患者中年女性，因“颈部疼痛半年加重1月”入院，2年前曾于外院行乳腺癌根治术，术后病理为浸润性导管癌II级伴腋下淋巴结转移，术后常规化疗6次。
查体：C5棘突及右侧椎旁压痛明显，右手拇指皮肤浅感觉减退，余无阳性体征。
术前影响学检查及评估：
1. 颈椎增强MRI：C5椎体及右侧附件异常信号伴周围软组织影，增强后明显强化。病变累及右侧横突孔，椎动脉受压移位。C5椎体楔形变并凸入椎管压迫脊髓。
2. PET-CT：C5椎体骨质破坏，累及椎管及周围软组织，放射性摄取增高。
3. Tomita评分（脊柱转移瘤预后评分）：4分，建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制。
4. Tokuhashi评分（脊柱转移瘤预后评分）：14分，预测生存期大于12个月，建议行肿瘤切除术。
5. SINS评分（脊柱稳定性评分）：15分，存在脊柱不稳定，建议手术干预。
CASE I 术前影像
CASE II 术前影像
考虑本组2例患者责任病灶均位于下颈椎（C6和C5），主要侵犯椎体及脊髓腹侧，拟采用颈椎前外侧入路行椎体肿瘤切除结合钛笼钛板内固定。
1. 右侧颈前沿皮纹做横切口，自胸锁乳突肌中线至颈前中线。颈部切口体表定位：甲状软骨相当于C3-4，环状软骨相当于C5-6水平；胸骨上方约两横指可显露C6-7、两指半可显露C5-6、三横指可显露C3-4。
2. 皮肤切开→切断颈阔肌→胸锁乳突肌内缘向外侧牵开→切断肩胛舌骨肌扩大视野→血管牵向外侧、内脏鞘牵向内侧→切开椎前筋膜暴露椎体并定位节段→适当剥离两侧颈长肌充分暴露椎体。
3. 椎体撑开器撑开椎体间隙，处理病变椎体及上下方椎间盘。切除后纵韧带彻底减压脊髓，选择合适大小钛笼，其内夯实同种异体骨，重建椎体。椎体前缘置预弯钛板一枚，螺钉固定。
4. 安放引流管1根，彻底止血，缝合肩胛舌骨肌及颈深筋膜，皮肤做皮内缝合。
CASE I
CASE II
CASE I
术后颈部疼痛VAS评分由术前5分降至术后2分，无声嘶，喝水无呛咳，第二天拔出引流管，拔管后佩戴颈托下地活动，术后第四天出院。术后病理检查提示：C6椎体透明细胞性肿瘤，考虑转移性透明细胞肾细胞癌。
CASE II
颈部疼痛VAS评分由术前6分降至术后2分，无声嘶，喝水无呛咳，第三天拔出引流管，拔管后佩戴颈托下地活动，术后第四天出院。术后病理检查：C5椎体上皮源性恶性肿瘤，考虑乳腺癌转移，符合术前诊断。
CASE I 结合既往肾透明细胞癌病理以及本次手术病理结果，术后10天于外院采用舒尼替尼靶向治疗结合病变局部放疗控制肿瘤进展。
CASE II 结合既往乳腺癌病理以及本次手术病理结果，术后2周左右我院采用XP（卡培他滨+紫杉醇）方案化疗控制肿瘤进展。
手术注意事项
1. 颈椎前外侧入路沿组织间隙分离，能够充分暴露前方椎体与腹侧脊髓，创伤小，恢复快。本组2例患者肿瘤累及椎体并侵犯腹侧脊髓，手术入路考虑单纯颈椎前外侧入路行椎体切除，钛笼内夯实同种异体骨重建椎体，椎体前方置入钛板稳定脊柱。
2. 颈前路手术前可嘱患者适当行气管推移及颈部后仰动作，起到拉伸松解颈部软组织作用，有利于术中分离暴露椎体。
3. 前路沿胸锁乳突肌内侧缘分离，手指指腹触摸血管搏动位置，注意避免损伤血管鞘，同时注意保护内侧咽后壁，到达椎体前缘时应充分确认，防止将咽后壁误认为是椎前筋膜切开导致食管瘘。另外，由于肩胛舌骨肌在C5水平斜行穿过术区，切断该肌肉可以有效扩大视野同时避免对血管鞘过度牵拉，术后将该肌肉缝合即可，对于经验欠丰富的医生建议术中离断该肌肉。
4. 术中使用切口撑开器撑开切口，若手术时间较长，可使用S拉钩或甲状腺拉钩人工间断牵拉，防止咽后壁以及周围软组织缺血性损伤。对于椎体高度明显丢失的患者，应使用椎体撑开器，恢复椎体高度，不仅有利于术中肿瘤切除以及终板处理，而且方便置入钛笼。
5. 术前患者若仅有病理性骨折而无脊髓压迫，后纵韧带完整，肿瘤切除时可不打开后纵韧带；若病理性骨折伴有脊髓压迫，此时后纵韧带往往不完整，术中必须切除后纵韧带，充分减压。
6. 术前影像学检查明确肿瘤侵蚀范围，对于横突孔受肿瘤累及患者术中应仔细操作防止椎动脉损伤。术前可行颈部CTA检查，必要时术中结扎患侧椎动脉。
7. 椎体重建时应处理好上下椎体软骨终板，不可过度搔刮，达到点状出血即可。并选择合适大小钛笼，防止椎体塌陷造成内固定失败。
8. 以外科手术为主的多学科综合治疗（MDT）是目前治疗脊柱转移瘤的最佳方案，术后早期结合原发肿瘤性质进行辅助治疗能够有效控制肿瘤局部进展，防止复发。
（复旦大学附属肿瘤医院陈鑫、李德亨撰写，复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科主任曹依群教授审校）
复旦大学附属肿瘤医院是我国成立最早的一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院。脑脊柱外科以颅脑肿瘤及脊髓脊柱肿瘤的治疗为主，包括颅脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑转移瘤等）和脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、脊柱骨肿瘤、脊柱转移瘤等）。科室以精准微创为理念，运用显微外科技术，借助高分辨率荧光显微镜、神经导航、电生理监测等高新技术使手术精准度更好，损伤更小，手术并发症和致死致残率明显降低，为患者的手术安全提供强有力的保障。依托肿瘤医院化疗、放疗、中西医结合治疗等多学科综合肿瘤治疗的优势，形成了对脑脊柱肿瘤的完整治疗体系，显著提高了脑脊柱肿瘤患者的疗效。
曹依群，复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科主任。1998年毕业于第二军医大学，2004年获神经外科学博士学位。目前担任中华医学会神经外科学分会脊髓脊柱专业组委员、解放军神经外科脊髓脊柱专业组委员、上海市医学会神经外科专科分会脊髓专业学组委员、上海市中西医协会神经外科学组委员、第二军医大学海洋军事医学院海军战创伤研究所特聘PI。擅长颅脑肿瘤（垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤等），脊柱椎管肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、脊柱肿瘤等）的显微外科手术治疗，以精准微创的理念，较早开展了颅脑肿瘤的锁孔入路显微手术，在脊柱肿瘤的治疗中着重解剖复位和功能重建，降低手术费用，提高了手术疗效。
曾先后荣立三等功两次，参加2003年北京小汤山抗SARS医疗队，2008年汶川抗震救灾等多次重大医疗救援任务。国内外期刊发表文章70余篇，获得国家自然基金、上海市科委基金等多项科研资助，成果获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖。
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